Prinzipiell kann bei der Hepatitis B Infektion nach 3 Dingen im Blut gesucht werden:

• Virus-Antigene (also das Virus oder Virus-Eiweißstoffe)
    
• Antikörper, die unsere Abwehr dagegen bildet,
   
• Virus-DNA (Desoxyribonukleinsäure), also Erbsubstanz des Virus.

Antigene: Findet man noch Virus-Antigene (HBs-Ag, HBe-Ag), dann ist die Infektion nicht überstanden: es wird eine akute oder chronische Hepatitis B vorliegen oder, im günstigsten Fall, wenn nur HBs-Ag nachweisbar ist und der Patient sonst gesund ist, ein sog. HBs-Träger-Status.
Patienten mit HBe-Ag im Blut sind hoch ansteckend aber auch bei alleinigem HBs-Ag im Blut besteht Ansteckungsgefahr.

Antikörper: Anti-HBs sind Zeichen einer Ausheilung. Man findet sie auch nach erfolgreicher Hepatitis B Impfung. Sie zeigen also eine Immunität gegen Hepatitis B an. Anti-HBc-IgM sprechen für das Vorliegen einer akuten Hepatitis. Anti-HBe können in der Heilungsphase einer akuten Hepatitis auftreten. Ihr Auftreten bei chronischer Hepatitis zeigt eine Verbesserung und eine verminderte Ansteckungsgefahr an.

DNA: Früher hat man die DNA-Messung bei Hepatitis B zur Diagnose unklarer Fälle oder zur Abschätzung der Ansteckungsgefahr eingesetzt. Heute ist die Messung auch für die Diagnose und Beobachtung der chronischen Hepatitis wichtig. Wenig Virus-DNA im Blut spricht für eine ruhende Infektion, viel DNA für eine aktive chronische Hepatitis.  

ALLGEMEINE INFO UND AKUTE HEPATITIS B

Was ist eine Hepatitis bzw. eine Hepatitis B?

Wie bekommt man eine Hepatitis B und wann bricht sie aus?

Welche Beschwerden hat man bei akuter Hepatitis B?

Wie verläuft eine akute Hepatitis B?

Wovon hängt es ab, ob die akute Hepatitis chronisch wird?

Welche Bedeutung haben Laborbefunde?

Was kann man labordiagnostisch im Blut auswerten?

Was testet man bei Verdacht?

Wen sollte man noch testen?

Ablauf der Laborbefunde bei akuter Hepatitis B

Wie kann man die akute Hepatitis nachweisen?

Welche Befunde zeigen die Ausheilung an?

Was ist eine Hepatitis?
Unter Hepatitis versteht man eine Entzündung der Leber. Die Leber ist dabei oft etwas vergrößert, es kommt zur Vermehrung der weißen Blutkörperchen in der Leber und je nach Schwere der Erkrankung gehen auch mehr oder weniger Leberzellen zugrunde.
Im klinischen Sprachgebrauch versteht man unter Hepatitis meist die durch Viren verursachten Formen (Hepatitis A, B, C, D und E). Eine Hepatitis kann aber auch andere Ursachen haben: Infektionen durch andere Erreger, Gifteinwirkung (z.B. Alkohol), Medikamenteneinnahme, Autoimmunerkrankung, Stoffwechselerkrankungen, Durchblutungsstörungen der Leber.

Was ist die Hepatitis B?
Die Hepatitis B ist eine durch Hepatitis B Viren (=HBV) verursachte Leberentzündung. Die Viren befallen vor allem die Leberzellen und vermehren sich in diesen. Unsere Leberzellen werden geschädigt, aber weniger durch die Virenvermehrung selbst sondern vor allem durch die zerstörerische Reaktion unserer Abwehrzellen, die den Erreger beseitigen wollen.
Die Erkrankung ist weit verbreitet, man schätzt, dass weltweit 2 Milliarden Menschen einmal infiziert wurden und dass davon 350 Millionen chronische (dauernde) Virusträger sind. In der westlichen Welt sind unter 0.5% Virusträger, in Teilen von China, Südostasien und im tropischen Afrika sind es bis zu 20%.
(D. Lavanchy, Journal of Viral Hepatitis, 2004 und WHO Angaben 2002)

Hepatitis B Viren im Elektronenmikroskop Hepatitis B Viren sind etwa ein Fünfundzwanzig-tausendstel Millimeter im Durchmesser (42 nm).

Die Hepatitis B wurde früher auch Serumhepatitis oder Transfusionshepatitis genannt, weil sie vorwiegend über den Blutweg übertragen wird (z.B. durch Bluttransfusionen [heute fast völlig ausgeschlossen] oder durch die früher eingesetzten Serum-Impfstoffe). Man kennt die Erkrankung schon sehr lange. Dass sie durch ein Virus verursacht wird, vermutete man erst im vorigen Jahrhundert. Die Identifikation des Hepatitis B Virus gelang erst in den 70er Jahren.

Wie bekommt man eine Hepatitis B?
Das Hepatitis B Virus (HBV) findet sich vor allem in Blut, Speichel, Samenflüssigkeit und Scheidenabsonderungen. HBV ist ziemlich ansteckend, wesentlich ansteckender als z.B. HIV.
Die Ansteckung kann erfolgen durch

• direkten Kontakt (meist durch ungeschützten Geschlechtsverkehr) oder
• die Verwendung Virus-verseuchter Gegenstände (Zahnbürsten, Rasierklingen, Injektionsnadeln, Akupunkturnadeln, Tätowierbestecke).
• Die Übertragung durch Bluttransfusionen ist durch verbesserte Testmethoden extrem selten geworden.

In Gebieten mit einem hohen Anteil von Virusträgern sind andere Infektionswege häufiger:

• Übertragung von der Mutter auf das Neugeborene während oder nach der Geburt
• Ansteckung durch den engen Kontakt unter Kleinkindern

Anteil von Hepatitis HBs-Ag-Positiven Menschen (=HBs-Ag positive Personen / Träger; Quelle: CDC, USA)
	HBs-Ag positiv sind vor allem sog. Träger (Carrier), die eine ruhende Form der Infektion haben aber ansteckend sind, und chronisch Hepatitis B Kranke.

Wann bricht die Erkrankung aus?
Die Zeit zwischen Ansteckung und Krankheit (Inkubationszeit) beträgt 1 bis 6 Monate.

Welche Beschwerden hat man bei Hepatitis B?
Vorweg: Unter einem Alter von 5 Jahren verläuft die Krankheit in den meisten Fällen unbemerkt. Auch bei Erwachsenen macht die Erkrankung oft keine Beschwerden und läuft dann unbemerkt ab oder wird als "Grippe" fehlgedeutet.

• Allgemeinsymptome: Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Müdigkeit, Fieber, Muskel- und Gelenksschmerzen. Auch Hautausschläge kommen vor.
  Manche sehen einen plötzlichen Widerwillen gegen Zigaretten als typisches Zeichen einer Hepatitis an.
• Schmerzen oder Druckempfindlichkeit im rechten Oberbauch.
• Zeichen der Gelbsucht (diese können ein paar Tage nach den Allgemeinsymptomen auftreten): der Harn wird bräunlich (Bilirubin im Harn), dann wird die Gelbsucht an der Haut und besonders an der weißen Lederhaut der Augen deutlich (Erhöhung des Bilirubins im Blut).
• Der Stuhl kann lehmfarben und heller werden (Galleausscheidung der Leber wird geringer)
• Juckreiz kann vorkommen.

Wie verläuft eine (akute) Hepatitis B?
Was im vorigen Abschnitt beschrieben wurde, ist der Ablauf der sog. akuten Hepatitis B. Ganz entscheidend für den Patienten ist, was aus der akuten Hepatitis B wird. Es gibt verschiedene Möglichkeiten:

• Fulminante Hepatitis
  Selten (in ca. 1% aller im Krankenhaus behandelten akuten Hepatitis B Fälle) kommt es zu einem lebensbedrohlich schweren Leberschaden (sog. fulminante Hepatitis). Dieser Zustand hat eine hohe Sterblichkeit. Wird er überlebt, ist die Hepatitis aber oft komplett ausgeheilt.
   
• Komplette Ausheilung mit Immunität
  Meist dauert die akute Hepatitis B weniger als 12 Wochen und heilt vollständig aus. Zurück bleiben nur Antikörper im Blut, die gegen weitere Infektionen schützen.
  Diesen Verlauf zeigen mindestens 90% aller Hepatitis B Fälle im Erwachsenenalter.
   
• Chronische (=lang andauernde) Infektion mit Hepatitis B Viren
  In etwa 5-10%* der Fälle von Hepatitis B des Erwachsenen kann unsere Abwehr das Virus nicht vollständig beseitigen. Die akute Hepatitis B geht somit in eine chronische Infektion über.
   
  *Neuere Erkenntnisse sprechen dafür, dass in Wirklichkeit nur etwa 1% der Fälle einer (bemerkten) akuten Hepatitis B bei Erwachsenen in eine chronische Infektion übergehen. Bei den älteren Studien dürfte man auch einige chronische, gerade "aufflackernde" Hepatitis-Fälle fälschlicherweise als akut eingestuft haben. Diese Fälle blieben dann natürlich chronisch und haben die Statistik verfälscht.
   
  Unter den Personen mit chronischer Infektion gibt es solche, die abgesehen von speziellen Hepatitis-Laborbefunden völlig "gesund" sind (sog. Hepatitis B Carrier, also Träger) und andere, die mehr oder weniger schwere Leberschäden aufweisen (Chronische Hepatitis B).
  Eine chronische Hepatitis B kann zur Leberzirrhose und zum Leberkarzinom führen.

Wovon hängt es ab, ob eine Hepatitis B zu einer chronischen Infektion wird?
Vollständig geklärt ist das noch nicht. Man kennt aber 2 wichtige Faktoren:

• Niedriges Alter
  Bei einer Ansteckung des Neugeborenen gehen etwa 90% aller Fälle in eine chronische Erkrankung über. Im Erwachsenenalter ist dies hingegen sehr selten.
   
• Milder Krankheitsverlauf (schlechte Immunabwehr)
  Auf den ersten Blick paradox: Akute Hepatitis B Erkrankungen, die mild oder unbemerkt verlaufen, gehen häufiger in eine chronische Form über als schwer verlaufende Formen. Das liegt wahrscheinlich an unserer Abwehr. Vereinfacht: Gute Abwehr führt zu heftiger Reaktion und Erkrankung aber dafür zur Ausheilung. Bei schwacher Abwehr nur schwache Reaktion aber keine Ausheilung.

Welche Bedeutung hat die Labordiagnostik bei Hepatitis B?

• Diagnose der Erkrankung
  Die Symptome sind vieldeutig, Laboruntersuchungen sind zur Diagnose notwendig.
   
• Erkennung des Verlaufs
  Ist es zu einer Ausheilung gekommen? Geht die Erkrankung in ein chronisches Stadium über? Ist die chronische Erkrankung mit Leberschädigungen verbunden? Soll eine Behandlung begonnen werden?
   
• Abschätzung der Ansteckungsgefahr (Infektiosität)
  Wie hoch ist das Risiko für Kontaktpersonen, Angehörige des Patienten mit chronischer Hepatitis B.
   
• Abschätzung der Immunität
  Vor der Impfung: Ist eine Impfung notwendig? Nachher: Hat sie funktioniert?

Was kann man labordiagnostisch im Blut auswerten?

Man kann prinzipiell drei Dinge untersuchen:

• Das Virus selbst und Virus-Eiweißstoffe (allgemein "Antigene")
  Findet man Viren oder Virus-Eiweißstoffe im Blut, dann liegt eine akute oder chronische Infektion mit Hepatitis B Viren vor!
  Virus-Antigene sind das HBs-Antigen (HBs-Ag), ein Eiweißstoff der Hülle des Virus, und das HBe-Antigen (HBe-Ag), ein vom Virus produzierter Eiweißstoff.
   
• Die Antikörper, die unser Körper als Reaktion auf das Virus bildet
  Findet man Antikörper gegen Hepatitis B, spricht das für eine akute oder chronische Infektion oder aber für eine ausgeheilte Hepatitis B. Findet man Anti-HBs, dann spricht das bis auf Ausnahmefälle für eine ausgeheilte Hepatitis B oder einen Zustand nach Impfung.
  Es gibt Antikörper gegen das HBs-Antigen (Anti-HBs), Antikörper gegen das HBe-Antigen (Anti-HBe) und Antikörper gegen das HBc-Antigen, das zwar im Blut nicht nachweisbar ist, gegen das wir aber dennoch Antikörper produzieren (Anti-HBc).
   
• Die DNA, die Erbsubstanz des Hepatitis B Virus (HBV-DNA)
  Findet man DNA, ist entscheidend wie viel. Kleinste Mengen findet man auch nach völlig ausgeheilter Hepatitis. Größere Mengen findet man bei akuter oder chronischer Hepatitis.

Das Hepatitis B Virus, Virus-Eiweißstoffe und die Antikörper, die dagegen gebildet werden können
	Das 42 nm große Virus hat eine äußere Hülle. Auf dieser befindet sich das HBs-Antigen (HBs-Ag). Sind Hepatitis B Viren im Blut, werden die Tests, die das HBs-Ag nachweisen, positiv sein. Weiter innen ist der Kern (core) des Virus (HBc-Ag). Ihn findet man aber im Blut nicht. Noch weiter innen ist die Erbsubstanz des Virus, die DNA (HBV-DNA).
	Findet man im Blut HBs-Ag muss es sich nicht um ganze Viren handeln. Viel häufiger sind kleine (nicht ansteckende!) Teilchen, die an ihrer Oberfläche ebenfalls das HBs-Ag tragen. Ursache: das Virus produziert zu viel Hülle. Aus der überschüssigen Hülle werden die HBs-Ag-positiven Teilchen. Bei der Virusvermehrung entsteht auch ein anderer Eiweißstoff, das HBe-Antigen. Auch diesen kann man im Blut nachweisen.
	Gegen fremdes Eiweiß produziert unsere Abwehr Antikörper. Es entstehen bei Hepatitis B also Antikörper gegen das HBs-Ag (Anti-HBs) und gegen das HBe-Ag (Anti-HBe). Auch gegen den Kern des Virus, das HBc-Antigen entstehen Antikörper (Anti-HBc).

Was testet man bei Verdacht auf Hepatitis B?
Zuerst versucht man, mit wenigen Tests eine Vorauswahl zu treffen. Meist misst man dazu HBs-Ag, Anti-HBs und Anti-HBc-Antikörper.
Ist nach diesen Befunden etwas nicht eindeutig (siehe Befundmuster), dann schließt man Folgetests an: Anti-HBc-IgM, HBe-Ag und Anti-HBe. Auch die DNA des Hepatitis B Virus (HBV-DNA) wird man in der Folge oft bestimmen müssen.

Wen sollte man noch auf Hepatitis B testen?
Abgesehen von den eindrucksvollen akuten Verläufen, bei denen man natürlich auf Hepatitis B testen wird, wird man gelegentlich bei unklaren Beschwerden (Hepatitis B kann auch Haut-, Nieren-, Gelenks- und andere Probleme verursachen) oder bei ungeklärten abnormen Leberbefunden an Hepatitis B denken. Außerdem wird das Testen folgender Risikogruppen empfohlen: Personen aus Ländern mit hohem Anteil an HBs-Ag-Trägern, homosexuelle Männer, Drogenabhängige, Dialyse (Blutwäsche)-Patienten, HIV-Infizierte, Schwangere, Familienmitglieder, Haushaltsmitglieder und Partner von HBs-Ag-positiven Personen.

Laborbefunde bei einer unkomplizierten, ausheilenden akuten Hepatitis B
Als erstes, schon bevor die Krankheit Beschwerden bereitet, findet man Viren bzw. Virus-Eiweißstoffe im Blut. Aber auch Antikörper gegen den Erreger sind meist schon kurz vor dem Ausbrechen der Krankheit im Blut. Innerhalb von einigen Wochen verschwinden die Erreger und ihre Eiweißstoffe und es bleiben nur mehr die Antikörper im Blut nachweisbar.

HBV-DNA: in der obigen Abbildung wurde die Bestimmung der DNA des Virus nicht berücksichtigt, weil sie im Routinefall bei der akuten Hepatitis B selten durchgeführt wird. Misst man die HBV-DNA mit der empfindlichen PCR-Technik, dann ist HBV-DNA der Laborwert, der nach einer Ansteckung am schnellsten positiv wird. Schon wenige Tage nach der Ansteckung. In der akuten Krankheitsphase findet man große Mengen HBV-DNA im Blut. Und wie man in den letzen Jahren gesehen hat, bleibt HBV-DNA auch bei einer ausgeheilten Hepatitis B jahrelang nachweisbar, wenn auch nur in sehr geringen Mengen. Wie man das deuten soll, weiß man noch nicht genau.

Welche anderen Laborbefunde sind bei akuter Hepatitis B auffällig?

• Die "Leberenzyme" GOT (=AST) und GPT (=ALT) sind erhöht (Spitzenwerte bis weit über 1000 U/l werden beobachtet. Hohe Werte heißen aber nicht unbedingt schwere Erkrankung).
• Etwas nach den Leberenzymen steigt das Bilirubin an (Werte meist zwischen 5 und 20 mg/dl bzw. 85 und 340 µmol/l, höhere Werte sprechen im Allgemeinen für einen schwereren Verlauf. Im Harn findet man ebenfalls Bilirubin und das Urobilinogen ist erhöht.
• Auch die Alkalische Phosphatase und die Gamma-GT werden erhöht sein.
• Ein wichtiger Befund ist die Prothrombinzeit (PZ, Thromboplastinzeit), die bei vielen Lebererkrankungen vermindert ist, weil die Bildung der Gerinnungsfaktoren gestört ist. Eine deutlich und anhaltend verminderte PZ ist Ausdruck eines schwereren Leberschadens.
• Auch andere Stoffe, die die Leber herstellt, können verminderte sein: Albumin, Cholinesterase (wenn Erkrankung länger andauert)
• Bei der mikroskopischen Untersuchung der Blutzellen fallen sog. aktivierte Lymphozyten auf (wie bei anderen Virusinfekten).

Welche Befunde beweisen die akute Hepatitis B?
Neben den abnormen Leberbefunden, die die Leberschädigung anzeigen, ist folgendes Befundmuster bei akuter Hepatitis B typisch:

• HBs-Ag positiv
  (selten bleibt es negativ, dann muss man sich bei der Diagnose auf das Anti-HBc stützen)
   
• Anti-HBc positiv
   
• Anti-HBc-IgM positiv
   
• Anti-HBs negativ

Woran erkennt man die Ausheilung der akuten Hepatitis B?
Das Zeichen der Ausheilung ist das Auftreten von Anti-HBs.
Aber noch vor Auftreten des Anti-HBs kann das Verschwinden oder die Abnahme des HBs-Ag und des HBe-Ag ein Hinweis auf die bevorstehende Ausheilung sein.

CHRONISCHE HEPATITIS B

Der Ablauf in Richtung chronische Hepatitis B und wie man es frühzeitig bemerkt?

Wie erkennt man eine chronische Hepatitis B und wie wird sie heute definiert?

Welche Beschwerden hat man?

Wie unterscheidet man eine akute von einer chronischen Hepatitis B?

Was sind HBs-Träger (Carrier) und wie werden sie heute definiert?

Welche Befunde bei chronischer Hepatitis zeigen eine Verbesserung an? Kann ein HBs-Träger ausheilen?

Welche Befunde bei chronischer Hepatitis zeigen eine Verschlechterung an?

Welche Befunde zeigen das Risiko für Zirrhose und Leberzellkarzinom?

Wie sollte eine chronische Hepatitis B Virusinfektion beobachtet werden?

Welche Laborbefunde bestimmen die Behandlung und zeigen den Erfolg an?

Welche Laborbefunde sagen etwas über die Ansteckungsgefahr?

Chronische Hepatitis B Virusinfektion und Schwangerschaft

Varianten der chronischen Hepatitis B

Der Ablauf in Richtung chronische Hepatitis B Virus Infektion
Ob eine Hepatitis B Infektion nach ein paar Wochen überstanden ist oder zur chronischen Infektion wird, sieht man erst im Verlauf. Am Beginn gibt es keinen Unterschied: die Hepatitis-Viren und Virus-Eiweißstoffe tauchen im Blut auf. Bei der chronischen Infektion sinken sie aber nicht oder nur wenig ab. Sie bleiben jahrelang, das HBs-Ag sogar meist lebenslang nachweisbar. Und die wichtigste Antikörper-Antwort unserer Abwehr, das Anti-HBs, bleibt aus.

Wie merkt man, dass sich eine chronische Hepatitis B Infektion entwickelt?
Folgende Zeichen sprechen für einen Übergang in eine chronische Erkrankung:
(WHO-Dokument: WHO/CDS/CSR/LYO/2002.2: Hepatitis B, Harrison's Principles of Internal Medicine, 2001)

• Beschwerden dauern länger
  Langes Andauern der Beschwerden (verschwinden normalerweise innerhalb von 12 Wochen).
  
• Leberbefunde bleiben schlecht
  Leberbefunde (z.B. ALT, Bilirubin) nach 6-12 Monaten noch nicht normalisiert.
  
• HBe-Antigen verschwindet nicht
  Das HBe-Antigen bleibt mehr als 3 Monate nach Beginn der Erkrankung nachweisbar.
  
• Das HBs-Antigen fällt nicht ab
  Beobachtet man den Spiegel des HBs-Antigens im Blut, ist ein fehlender oder zu geringer Abfall 10 Wochen nach Beginn der Erkrankung ein frühes, schlechtes Zeichen sein.

Wie erkennt man eine chronische Hepatitis B?
Ein typisches Befundmuster wäre:

• HBs-Ag positiv,
• HBe-Ag positiv,
• Anti-HBc positiv,
• Anti-HBc-IgM negativ (mit den Routine-Tests),
• Anti-HBs negativ
• abnorme Leberbefunde
• eventuell Beschwerden (Müdigkeit, Schwäche).

In der Realität ist das Befundmuster oft nicht so klar, wie oben dargestellt. Daher wurden von internationalen wissenschaftlichen Gesellschaften Kriterien festgelegt, wann man von chronischer Hepatitis B sprechen sollte.

Welche Beschwerden hat man bei chronischer Hepatitis B?
Beschwerden sind sehr unterschiedlich, auch können sie fast völlig Fehlen. Unwohlsein, Appetitlosigkeit, Müdigkeit, leicht erhöhte Temperatur und unklare Oberbauchbeschwerden kommen vor. Erhöhung des Bilirubins im Blut kommen vor, echte Gelbsucht seltener. Von den übrigen Befunden sind Erhöhung der Leberenzyme (ALT, AST) Zeichen der Hepatitis. Diese können aber phasenweise auch normal sein.

Wie unterscheidet man eine akute von einer chronischen Hepatitis B?
In beiden Fällen können HBs-Ag und Anti-HBc positiv sein. Bei der chronischen Hepatitis B ist aber Anti-HBc-IgM negativ.
Auch chronische Hepatitis B Fälle können phasenweise Anti-HBc-IgM zeigen. Eine Hilfe bietet dann die Höhe des Antikörperspiegels (=der Titer): chronische Fälle zeigen wesentlich niedrigere Spiegel als akute. Auch gibt es Labortests für HBc-IgM, die aus diesem Grund so eingestellt sind, dass sie nur bei den hohen IgM-Spiegeln der akuten Infektion positiv werden und bei den niedrigeren IgM-Spiegeln der chronischen Hepatitis B negativ bleiben.

Was sind HBs-Träger (engl. Carrier)?
Man kann den HBs-Träger als die mildeste Verlaufsform der chronischen Hepatitis B Infektion ansehen. Er hat definitionsgemäß einen positiven HBs-Ag Befund, der länger als 6 Monate andauert aber keine Zeichen einer Lebererkrankung (normale AST und ALT). Ein HBs-Träger ist aber durchaus ansteckend.
Der Ausdruck Träger ist in letzter Zeit umstritten, manche möchten ihn durch "chronische HBV Infektion ohne Zeichen einer Lebererkrankung" ersetzt sehen (SK Sarin, Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2002).

Welche Befunde können bei einer chronischen Hepatitis B eine Besserung anzeigen?
Auch eine chronische Hepatitis B ist nichts statisches. Die Abwehr kämpft weiter gegen den Erreger. Zeichen einer Besserung sind:

• Normale Leberwerte (ALT, AST)
  
• Verschwinden des HBe-Ag, Auftauchen des Anti-HBe
  ("Serokonversion")
  Das passiert pro Jahr in etwa 10% aller Fälle von chronischer Hepatitis B. Dabei tauchen auch meist Anti-HBe im Blut auf. Die Krankheit geht in eine ruhigere Phase über. Der HBV-DNA-Spiegel sinkt.
  Für den Patienten bedeutet das Verschwinden von HBe-Ag eine Verbesserung.
  Bevor so etwas passiert, kommt es oft zu einem kurzen Auftreten von abnormen Leberbefunden (ALT erhöht) und ev. zu Beschwerden, also einem kurzen Aufflackern der Erkrankung.
  
• Sinkende HBV-DNA Spiegel
  Im Verlaufe einer chronischen Hepatitis B sinken im Allgemeinen die DNA-Konzentrationen. Auch parallel zum Verschwinden des HBe-Ag sinkt die HBV-DNA.
  Ist HBe-Ag positiv findet man etwa zwischen 10 Millionen und 1 Milliarde Viruskopien pro Milliliter Serum (10⁷-10⁹ Kopien/ml). Wird HBe-Ag negativ sinkt diese Zahl deutlich.

Die chronische Hepatitis B kann also in einen inaktiven (ruhenden), HBs-Träger-Status übergehen.

Kann ein HBs-Träger-Status ausheilen?
Von 200 HBs-Trägern verliert pro Jahr etwa einer (0.5%) das HBs-Antigen und zeigt dann meist auch Anti-HBs im Blut. In wie weit das einer Ausheilung entspricht, ist noch nicht ganz klar, aber gut ist es auf jeden Fall.

Welche Befunde können bei einer chronischen Hepatitis B oder bei HBs-Trägern eine Verschlechterung anzeigen?

• erhöhte Leberenzyme (ALT, AST)
   
• Wiederauftreten von HBe-Ag
  Etwa 20%-30% von den Patienten mit chronischer Hepatitis B, bei denen HBe-Ag verschwunden ist, werden wieder HBe-Ag positiv. Man nennt das auch Reversion.
   
• steigende HBV-DNA Spiegel
   
• Anti-HBc-IgM tritt kurzfristig wieder auf
  Anti-HBc-IgM kommt normalerweise nur bei akuter Hepatitis B vor. Geringe Spiegel können aber auch bei aufflammender chronischer Hepatitis B auftreten und werden dann als Gradmesser für die Leberschädigung angesehen.
  Manche Labortests für Anti-HBc-IgM sind allerdings so eingestellt, dass sie niedrige Spiegel von Anti-HBc-IgM gar nicht erfassen.

Sonderfall: HBe-Ag positiv, HBV-DNA hoch, aber Leberenzyme dauerhaft normal
Das kommt vor allem bei Kindern vor, die als Neugeborene infiziert wurden (bei uns selten). Man nennt das auch "Immuntoleranz-Phase". Das Virus vermehrt sich, die Abwehr schreitet aber kaum ein. Daher ist auch der Leberschaden gering. Meist wird daraus später eine chronische Hepatitis B.

Welche Befunde zeigen das Risiko für die Entwicklung einer Leberzirrhose und eines Leberkarzinoms?
Leberzirrhose und Leberkarzinom können als Folge einer chronischen Hepatitis B Virusinfektion auftreten.

• Statistische Risikofaktoren* für die Zirrhose sind: HBe-Ag positiv, höheres Alter, erhöhte ALT-Spiegel, Zusatzinfektion mit Hepatitis D Virus.
   
• Statistische Risikofaktoren* für das Leberkarzinom sind: männlich, Leberkarzinom in der Verwandtschaft, höheres Alter (>45a), HBe-Ag positiv, Leberzirrhose, gleichzeitige Infektion mit Hepatitis C.

*Wenn einer dieser Faktoren vorhanden ist, heißt das nicht, dass es dann zur Zirrhose oder zum Karzinom kommen muss. Es heißt nur, dass dann die Wahrscheinlichkeit etwas höher ist.

Wie sollte der Verlauf einer chronischen Hepatitis B Virusinfektion beobachtet werden?
Laboruntersuchungen sind ein wesentlicher Teil der Beobachtung von chronischen Hepatitis B Virusinfektionen. Nachfolgend sind die Richtlinien der Amerikanischen Gesellschaft für Studien von Lebererkrankungen widergegeben.

Laborbefunde entscheiden über die Behandlung
Die Behandlungsmöglichkeiten der chronischen Hepatitis B sind nicht ideal. Die Entscheidung zur Durchführung einer Behandlung muss daher gut überlegt werden. Laborbefunde haben auf die Entscheidung einen wesentlichen Einfluss. Nachfolgend sind die Richtlinien der Amerikanischen Gesellschaft für Studien von Lebererkrankungen widergegeben.

Welche Laborbefunde zeigen den Erfolg einer Behandlung an?
Erste Ziele sind das Verschwinden des HBe-Ag und die Verminderung der HBV-DNA im Blut. Optimal aber selten ist das Verschwinden des HBs-Ag.

Wie beurteilt man die Ansteckungsgefahr?
Personen mit akuter Hepatitis B sind extrem ansteckend. Bei chronischer Hepatitis B Infektion ist das unterschiedlich. Laborwerte, die etwas über die Ansteckungsgefahr aussagen:

• HBs-Ag: spricht für prinzipielle Ansteckungsgefahr
• HBe-Ag: spricht für hohe Ansteckungsgefahr
• Anti-HBe: spricht für geringere Ansteckungsgefahr
• HBV-DNA: bester Wert für die Beurteilung der Ansteckungsgefahr.
  • HBV-DNA-Bestimmung mit Hybridisierungstechnik: findet man damit keine HBV-DNA, ist die Ansteckungsgefahr sehr gering
  • HBV-DNA-Bestimmung mit PCR-Technik: findet man damit keine HBV-DNA, dann besteht auch keinerlei Ansteckungsgefahr. Dann liegt aber auch sicher keine Hepatitis B Virus Infektion vor.

Die Marker erlauben zwar recht gut, das Ansteckungsrisiko abzuschätzen, in der Praxis nützt das aber meist wenig. Nach einer möglichen Infektion mit HBs-Ag-positivem Material (z.B. Nadelstichverletzung) mussen immer Maßnahmen getroffen werden (Testung, ev. Impfung). Egal ob die Infektionsquelle HBe-Ag positiv oder negativ ist. Auch für den Partner eines HBs-Positiven muss in jedem Fall eine Impfung empfohlen werden. Für im medizinischen Bereich Tätige, die an Hepatitis B erkrankt sind, kann es hingegen wichtig sein, "wie ansteckend" sie sind.

Chronische Hepatitis B Virusinfektion und Schwangerschaft
Eine HBs-Ag positive Mutter kann ihr Kind anstecken und verursacht dann meist eine chronische Hepatitis B. Ist bei der Mutter auch das HBe-Ag positiv, ist die Gefahr einer Ansteckung wesentlich höher. Unabhängig vom HBe-Ag wird das Kind einer HBs-Ag positiven Mutter innerhalb von 12h nach der Geburt gegen Hepatitis B geimpft. Siehe Laborbefunde und Schutzimpfung.

Varianten der chronischen Hepatitis B
Es gibt verschiedene Varianten der Hepatitis B. Eine wichtige ist die sog. HBe-negative chronische Hepatitis B, die meist durch eine Mutation (Veränderung) des Hepatitis B Virus verursacht ist und in Südeuropa und Asien häufiger ist. Diese mutierten Hepatitis B Viren können kein HBe-Antigen bilden.
Für die Deutung der Laborbefunde hat das folgende Bedeutung: normalerweise ist die Abwesenheit oder das Verschwinden HBe-Ag im Blut ein gutes Zeichen. Nicht so beim Auftreten von diesen mutierten Viren. Da ist die Abwesenheit oder das Verschwinden von HBe-Ag und das Auftreten von Anti-HBe nicht mit einer Verbesserung der chronischen Hepatitis verbunden.

Wie bekommt man eine derartige HBe-negative Hepatitis?
Sie kann sich aus einer "normalen" chronischen Hepatitis B entwickeln oder man steckt sich schon mit den Mutanten-Viren an.

Was kann man sich unter mutanten Hepatitis Viren vorstellen?
Im Erbgut, also der DNA des Virus ist an einer oder mehreren Stellen eine Änderung eingetreten, sodass die Viren kein HBe-Ag mehr bilden können. Wo diese Änderungen liegen, weiß man ganz genau. Weil die Namen in der Fachliteratur häufig auftauchen, seien sie hier genannt: man kennt Mutationen in der sog. "Precore-Region" und in der "Basal-Core-Promoter (BCP)-Region" der Virus-DNA. Das sind bestimmte Abschnitte der Virus-DNA.

Wie erkennt man so eine HBe-negative Hepatitis?
Das ist nicht leicht, denn der direkte Nachweis der mutierten Virus-DNA ist sehr aufwändig und nur in wenigen Speziallabors möglich. Folgende Kriterien wurden vorgeschlagen (SK Sarin, Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2002):

• HBs-Ag länger als 6 Monate Monate positiv,
• HBe-Ag mindestens 6-12 Monate negativ
• HBV-DNA größer 100000/µl (manche sind für niedrigeres Limit)
• Zur Absicherung der Diagnose: Zeichen der Hepatitis in einer Lebergewebsprobe

Eine Hepatitis D Infektion kann eine Hepatitis B komplizieren
Das Hepatitis D Virus (HDV) ist kein komplettes Virus. Es kann sich nur mit Hilfe des Hepatitis B Virus ausbreiten. Man kann also eine Hepatitis D Infektion nur zusätzlich zu einer Hepatitis B Infektion bekommen. Dabei kann man sich gleichzeitig mit beiden Viren anstecken oder die Hepatitis D Infektion kommt später zur chronischen Hepatitis B Infektion dazu. Man nennt das auch (nicht ganz korrekt) "Superinfektion", weil sich die Infektion "auf die Hepatitis B Infektion setzt"
Häufiger ist eine Hepatitis D Infektion im Mittelmeerraum (oder bei Personen die von dort kommen) und bei Drogenabhängigen.

• Steckt man sich gleichzeitig mit HBV und HDV an, läuft die Erkrankung wie eine akute Hepatitis B ab, eventuell etwas schwerer. Die Rate der fulminanten (=sehr schweren, oft tödlichen) Hepatitis-Fälle ist höher.
   
• Erfolgt eine Ansteckung mit HDV bei chronischer Hepatitis B, dann kann die Infektion wie eine aufflammende chronische Hepatitis oder so stark wie eine akute Hepatitis B ablaufen. Es kann sogar zur fulminanten Hepatitis kommen.
   
• Eine Zusatzinfektion mit HDV bei chronischer Hepatitis B führt auch längerfristig meist zu einer Verschlechterung.
   
• Nachweisen kann man eine Hepatitis D indem man Antikörper gegen das Hepatitis D Virus im Blut nachweist (Anti-HDV). Der Antikörper kommt allerdings erst 30-40 Tage nach der Erkrankung.
   
• Nach einer Hepatitis D sollte man suchen:
  • schwerer Hepatitis-Verlauf einer akuten Hepatitis B
  • schweres Aufflammen der Erkrankung bei chronischer Hepatitis B
  • Personen aus dem Mittelmeerraum
  • Drogensüchtige, Bluter

Die aktive Hepatitis B Schutzimpfung wurde in Deutschland und Österreich in das offizielle Impfprogramm aufgenommen. Die Impfung beginnt im Säuglingsalter und ist dann Teil eines Kombinationsimpfstoffs. Ziel ist alle Kinder spätestens bis zum 13 Lebensjahr zu impfen. Bei Erwachsenen wird die Impfung bestimmter Risikogruppen empfohlen (z.B. berufliches Risiko, Reisen in Risikoländer, privater Kontakt mit Hepatitis B Infizierten u.a.)

• Immunität nach Infektion
  Ist man Anti-HBs und Anti-HBc positiv, hat man eine ausgeheilte Infektion hinter sich und ist immun. Man braucht keine Impfung.
   
• Anti-HBs-Bestimmung zur Überprüfung der Impfwirkung
  Ist man geimpft, entwickelt man Anti-HBs. Diese bieten einen wirksamen Schutz gegen die Infektion. Eine Anti-HBs Konzentration von über 100 IE/l bietet einen mindestens 10-jährigen Schutz.
  Außer bei einer Impfung von Kindern und Jugendlichen, prüft man 1-2 Monate nach der letzten Teilimpfung, wieviel Anti-HBs in der Blutflüssigkeit ist. So erkennt man, ob die Impfung funktioniert hat.
  Es herrscht aber absolut keine Einigkeit darüber, wann nachgeimpft werden muss und wann eine Auffrischungsimpfung notwendig ist:
  Nachimpfungen: Die WHO empfiehlt ein sofortiges Nachimpfen, wenn der Anti-HBs Spiegel nach der letzten Teilimpfung des Grundimmunisierung unter 10 IE/l liegt (WHO/CDS/CSR/LYO/2002.2: Hepatitis B). Die Ständige Deutsche Impfkommission (STIKO) empfiehlt ein Nachimpfen bereits unter 100 IE/l (Epidemiologisches Bulletin des RKI, August, 2003).
  Auffrischungsimpfungen werden für Menschen mit normalem Immunsystem überhaupt in Frage gestellt, weil wahrscheinlich auch ohne nachweisbares Anti-HBs ein Impfschutz besteht (European Consensus Group on Hepatitis B Immunity, Lancet, 2000). Die STIKO empfiehlt (bei Werten von >100 IE/l nach der letzten Teilimpfung) eine Auffrischung nach 10 Jahren.
   
• Impfversager
  Entwickelt man nach der Impfung keine nennenswerten Anti-HBs Spiegel, sollte man auch andere Hepatitismarker (Anti-HBc und HBs-Ag) testen. Es könnte eine chronische Hepatitis B Infektion vorliegen. Auch die Bestimmung von Anti-HBs mit einem anderen Labortest kann man versuchen. Bezüglich Nachimpfungen siehe vorigen Punkt.
   
• Impfung von Neugeborenen
  Neugeborene von Müttern, die HBs-Ag positiv sind, werden innerhalb von 12h nach der Geburt geimpft.
  Und zwar mit einer Kombination aus aktiver und passiver Impfung. Ist kein Ergebnis eines HBs-Ag Tests vorhanden, wird ebenfalls geimpft. Aber nur aktiv. Die passive Impfung wird innerhalb von 7 Tagen nachgeholt, wenn sich herausstellt, dass die Mutter doch HBs-Ag positiv ist (Ständige Deutsche Impfkommission, 2003)
     
• Erkrankung trotz Impfung?
  Der Schutz der Impfung ist ausgezeichnet. Eine trotzdem eintretende Infektion ist extrem selten und führt zu keiner merkbaren Erkrankung. Nur bei den Laborbefunden sieht man, dass neben dem Anti-HBs auch noch ein Anti-HBc im Blut auftritt.
  Einzelfälle von Hepatitis B trotz Impfung wurden beschrieben. Sie waren durch mutierte (veränderte) Viren verursacht.